Note de l’éditeur

Ceci est la première partie d’un article en deux parties traitant de l’état actuel de la réforme de la santé et de la direction à prendre à partir de maintenant. La partie I ci-dessous examine les effets de l’ACA et des initiatives de réforme progressive. La deuxième partie décrira une voie à suivre axée sur le marché.

L’Affordable Care Act (ACA) a redéfini le statu quo national. Il a standardisé la conception des prestations sur le marché de l’assurance individuelle; une assurance obligatoire parrainée par l’employeur (ESI) sur plusieurs marchés; et réécrit le marché de l’assurance et les règles de tarification, tout en créant une série complexe de subventions pour soutenir ses produits d’assurance maladie publique. L’histoire législative de l’ACA et son étroit passage partisan l’ont marqué pour une vie de conflits. Sous l’attaque à la fois des républicains et des démocrates – y compris des poursuites intentées par les États devant les tribunaux fédéraux – l’ACA fait face à un avenir incertain. La pandémie du COVID-19, qui a conduit le chômage à plus de 11% et entraîné une augmentation des inscriptions dans les échanges ACA, soulève de nouvelles questions pour l’avenir de l’assurance maladie basée sur l’employeur et du système américain à plusieurs payeurs.

Auparavant favorables à l’ACA, les démocrates du Congrès ont proposé un large éventail de solutions, allant du déploiement d’une «option publique» pour concurrencer les régimes de santé privés à Medicare for All, en passant par le remplacement de toutes les assurances-maladie publiques et privées par une seule programme national d’assurance maladie. Poussée par l’aile progressiste du Parti démocrate, la faisabilité d’un système à payeur unique a récemment été débattue lors d’audiences du Congrès à la Chambre des représentants américaine.

Ici, nous passons en revue les défis actuels des consommateurs, l’héritage de l’ACA et ses effets sur les marchés de l’assurance. Par la suite, nous passons en revue les efforts récents de politique de santé progressive visant à contrôler les coûts. Dans la deuxième partie, en cherchant à s’appuyer sur notre système multicouche existant, nous discutons des structures d’alternatives axées sur le marché à une option publique ou à un système à payeur unique. Nous suggérons un financement à cotisations définies (aide aux primes), une réinitialisation de la réglementation des assurances et une révision du traitement fiscal fédéral des ESI.

Défis actuels des consommateurs

Avant la pandémie du COVID-19, le système multicouche américain avait atteint une couverture presque universelle. Environ neuf Américains sur dix bénéficiaient d’une forme de couverture sanitaire publique ou privée. Cela est comparable à d’autres marchés mixtes publics-privés à plusieurs niveaux, tels que l’Allemagne et la Suisse, qui, selon le Commonwealth Fund International Health Care System Profiles, ont atteint une couverture quasi universelle. Parmi les non-âgés, non mineurs non assurés, en décembre 2019, la supermajorité, 70%, travaillait pour un employeur qui n’offrait pas de prestations de santé, le coût étant le principal obstacle à l’accès à l’assurance. Beaucoup de ces personnes ont un accès potentiel aux plans d’échange, même si elles peuvent ne pas connaître les processus d’inscription, ne pas comprendre les avantages de l’assurance maladie (la littératie en matière d’assurance maladie des consommateurs est un problème bien connu) ou faire face à des défis dont le coût est secondaire à un manque de flexibilité dans la conception des prestations des régimes ACA.

La pandémie COVID-19 a bouleversé cette dynamique, révélant les faiblesses et la rigidité des structures actuelles du marché. Alors que les experts ont contesté les estimations du chômage du Bureau of Labor Statistics, une chose reste claire: le chômage massif a remis en question notre système à plusieurs couches. Beaucoup de nouveaux chômeurs peuvent éventuellement trouver un emploi, mais beaucoup ont actuellement des options d’assurance alternatives, se qualifiant conjointement ou séparément pour une couverture COBRA, une assurance maladie privée subventionnée par le gouvernement fédéral ou Medicaid (le dernier groupe est inscrit par les hôpitaux lorsqu’ils cherchent finalement des soins). Reconnaissant l’urgence et la grande détresse économique et que les marchés ne sont pas sans friction, le Congrès a adopté et le président a signé la loi CARES sur l’aide, le soulagement et la sécurité économique du coronavirus. La loi fournit un stimulus total équivalent à 10 pour cent du produit intérieur brut des États-Unis; son Provider Relief Fund comprenait 175 milliards de dollars pour les systèmes de santé. Dans le but de préserver l’accès aux soins, certains de ces fonds ont été réservés aux hôpitaux du filet de sécurité et aux prestataires de Medicaid.

Les défis de couverture provoqués par la pandémie de COVID-19 ne masquent pas un autre défi pressant pour les millions d’Américains ordinaires assurés: l’augmentation des coûts. Les chercheurs et les décideurs reconnaissent que de nombreux facteurs déterminent les coûts des soins de santé. La croissance des maladies chroniques est un facteur de coût majeur, aggravé par le comportement, l’alimentation et les modes de vie sédentaires. Par exemple, l’Américain moyen travaille 31 pour cent d’heures de plus que, par exemple, l’allemand moyen. La privation de sommeil est la norme aux États-Unis, avec ses effets indésirables bien documentés sur les maladies chroniques: plus de 30 pour cent atteignent moins que la durée de sommeil recommandée de sept heures par nuit.

Il existe également des facteurs environnementaux externes: un manque de trottoirs, des quartiers dangereux, des décennies de sous-investissement dans des systèmes de transport en commun en décomposition et des échecs de la planification urbaine. Cela signifie que le trajet moyen américain de 26,6 minutes est souvent passé assis dans une voiture. Des taux d’obésité de près de 40%, sans précédent dans d’autres pays, associés au fait qu’à peine un Américain sur cinq satisfait aux recommandations nationales en matière d’activité physique, contribue encore à ces coûts croissants. Ces problèmes, bien que d’importants problèmes de santé publique et de politique, ne sont pas traités efficacement par la conception des prestations d’assurance maladie, la structure du marché de l’assurance ou la réglementation des assurances.

Quoi qu’il en soit, la hausse des primes d’assurance maladie reflète une population multimorbide, la hausse des prix des produits et services et des coûts administratifs. Certains coûts administratifs sont relativement fixes sur tous les marchés (traitement des réclamations, fraude et gestion des déchets), tandis que d’autres (gestion de l’utilisation, thérapie par étapes, autorisation préalable) sont présents sur la plupart des marchés privés et certains marchés publics mais sont variables. Les bénéfices sont modestes mais réels, le secteur de l’assurance affichant une marge moyenne de 3,3% en 2018.

Alors que la composition appropriée des dépenses de primes d’assurance est un sujet de débat politique, les démocrates et les républicains du Congrès conviennent que les Américains sont confrontés à une myriade de défis pour payer les soins médicaux. Environ un quart des patients assurés déclarent avoir de la difficulté à se payer une quote-part, des primes ou des franchises, et une proportion similaire rapportent des difficultés à se payer des médicaments sur ordonnance. La hausse des prix des produits et services de santé nationaux reflète souvent un manque de concurrence sur ces marchés; il s’agit là encore d’un problème de politique que partiellement résolu par les conceptions d’assurance et la réglementation du marché de l’assurance.

L’héritage de l’ACA: extension de la couverture sans contrôle des coûts

Les politiques publiques ne peuvent être jugées sur de bonnes intentions, mais uniquement sur des résultats mesurables. L’ACA est désormais perçue favorablement par 55% des Américains, sa note la plus élevée à ce jour. L’ACA avait des objectifs louables: étendre la couverture et l’accès aux soins, créer une forte concurrence sur les marchés de l’assurance des États et réduire à la fois les coûts de l’assurance maladie et des soins de santé pour les familles typiques. Comme beaucoup d’efforts législatifs aussi vastes, le parfait est devenu l’ennemi du bien, les législateurs visant simultanément plusieurs objectifs. L’ACA a réussi à alimenter les extensions de couverture grâce à de généreuses subventions fédérales d’assurance et à une importante adhésion à Medicaid, mais la loi a été vendue comme une mesure de contrôle des coûts; dans le processus, il a transféré l’autorité de réglementation plénière sur les marchés de l’assurance individuelle et des petits groupes des États au gouvernement fédéral.

Aujourd’hui, on estime que 87 pour cent des inscrits à l’échange d’ACA sont subventionnés (avec des revenus inférieurs à 400 pour cent du seuil de pauvreté fédéral, ou 51040 $ consommateur non marié / 104800 $ famille de quatre), ce qui garantit que les contribuables fédéraux financent la majorité de la couverture de l’ACA, à hauteur de de 53 milliards de dollars en 2019. Au-delà des subventions aux primes, les personnes dont les revenus se situent entre 100% et 250% de la pauvreté sont également éligibles à des subventions de partage des coûts. Après que le gouvernement fédéral a cessé de rembourser les assureurs pour les subventions de partage des coûts en 2017, les assureurs ont réagi en augmentant les primes des régimes argent, augmentant encore les subventions aux primes financées par les contribuables. Compte tenu du déclin et de l’aplatissement progressif des inscriptions sur les marchés individuels du pays à partir de 2015, il est devenu clair que la crainte des pénalités attachées au mandat individuel de l’ACA d’acheter une assurance non collective n’était pas un moteur solide de couverture, que ce soit à l’intérieur ou à l’extérieur de les échanges ACA.

En 2016, la pénalité fiscale annuelle pour une personne seule était passée à 695 $ ou 2,5% du revenu (selon le montant le plus élevé), mais l’inscription sur les marchés individuels du pays a commencé à baisser, ce qui suggère que le mandat individuel ne fonctionnait pas comme un moteur principal d’inscription. . Ni l’administration Obama ni l’administration Trump n’ont apprécié l’application des pénalités de mandat, chacune accordant diverses exceptions et exemptions. Le Congressional Budget Office (CBO) a estimé que peu de personnes non assurées restantes seraient soumises à ces sanctions, même si la loi était vigoureusement appliquée. Sur la base des données de 2015, le CBO a constaté que le mandat, une fois appliqué, fonctionnait comme un impôt régressif: la majorité des personnes (58%) qui payaient les pénalités avaient un revenu brut ajusté de moins de 50000 $ par an.

À l’approche des élections de 2020, l’ACA, son financement provenant des recettes générales, fait face à des défis de financement qui mettront au défi même les décideurs les plus créatifs. Le Congrès a mis à zéro la taxe de mandat individuel, abrogé la taxe d’assurance maladie de l’ACA et la taxe d’accise sur les plans de santé de «grande valeur», tout en maintenant une assurance maladie obligatoire et les subventions Medicaid, le tout face aux déficits budgétaires fédéraux croissants. Pire encore, malgré la diminution et l’aplatissement des inscriptions sur les marchés individuels, y compris les bourses de l’ACA, les obligations des contribuables en matière d’ACA devraient augmenter. Sur la période 2020-2029, le CBO prévoit que les subventions d’assurance ACA totaliseront 689 milliards de dollars et que les subventions ACA pour Medicaid s’élèveront à 925 milliards de dollars. Malheureusement, les subventions des contribuables ne contrôlent pas les coûts, elles les obscurcissent.

Parallèlement à la hausse des primes, les inscriptions à l’ACA sur les marchés individuels ont augmenté au départ, mais n’ont toujours pas répondu aux prévisions officielles. Le total des inscriptions individuelles sur le marché, parmi les personnes subventionnées et non subventionnées, a bondi de 11,8 millions en 2013 à 16,5 millions en 2014. Les inscriptions ont atteint 17,6 millions en 2015, ce qui s’est avéré être le point culminant de l’ACA.

Par la suite, les inscriptions individuelles au marché ACA ont diminué régulièrement parmi les personnes à l’intérieur et à l’extérieur des bourses d’assurance maladie. Pour la période de prestations 2015-2016, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont signalé que 10 États ont connu une baisse des inscriptions sur leurs marchés individuels; les baisses les plus importantes sont survenues parmi les personnes non subventionnées. En 2017, la baisse s’est accentuée: 44 États ont enregistré une baisse des inscriptions, avec les plus fortes baisses parmi les personnes non subventionnées. Dans six États, il y a eu une baisse de 40 pour cent des inscriptions non subventionnées sur les marchés individuels.

Les inscriptions aux bourses ACA, malgré de fortes subventions, se sont révélées décevantes. Les analystes du Congrès et les décideurs politiques prévoyaient une forte adoption de la couverture, en particulier dans les échanges. Pour 2018, par exemple, le CBO prévoyait initialement que 24 millions d’Américains seraient inscrits dans les bourses d’assurance maladie; en fait, seulement 11,8 millions se sont inscrits cette année-là. En mars 2019, seulement 10,6 millions de personnes avaient obtenu une couverture via les bourses.

Dynamique du marché des plans de santé: impact de l’ACA

L’ACA a restructuré plusieurs marchés de l’assurance en créant des bourses d’assurance-maladie, en appliquant de nouvelles protections pour les consommateurs et en imposant une réglementation fédérale plus stricte de la conception des prestations sur les marchés de l’assurance maladie individuelle et collective. Au sein des bourses d’assurance maladie, les produits du régime ont été classés dans l’un des quatre niveaux de prestations (Bronze, Argent, Or et Platine) avec une valeur actuarielle croissante et une responsabilité financière décroissante du consommateur. L’ACA a défini plus avant les «prestations de santé essentielles» dans 10 catégories statutaires pour les produits de régime individuels.

Alors que la normalisation de la conception des prestations aide les consommateurs – qui font face à des défis à la fois en matière d’alphabétisation en matière de santé et d’assurance maladie – dans le choix des régimes de santé, la normalisation au niveau fédéral a limité la flexibilité locale et régionale. Les régimes de santé ont répondu à la nouvelle normalisation des prestations fédérales et aux restrictions de souscription sur le marché individuel, certains régimes quittant les bourses d’assurance d’État et les marchés individuels pour se concentrer sur l’ESI et d’autres marchés de l’assurance maladie. En revanche, les plans axés sur Medicaid tels que Centene ont tiré parti de leur expérience de travail dans des environnements avec des avantages hautement réglementés et des budgets serrés, pénétrant les marchés d’échange ACA avec des produits de plan basés sur des réseaux étroits, des contrôles d’accès des fournisseurs vigoureux et un faible remboursement.

La conception du produit du plan a évolué. Les plans d’échange étaient, et sont toujours, de plus en plus caractérisés par des réseaux étroits; 72% des plans ACA 2019 comportaient des réseaux étroits. Plus similaires à leurs cousins ​​de soins gérés Medicaid qu’aux plans ESI, les produits d’échange ont montré une gestion accrue de l’utilisation des soins de santé par les bénéficiaires en conjonction avec des taux de paiement plus bas pour les prestataires. En revanche, parmi toutes les entreprises offrant des services ESI en 2018, seulement 7% offraient des réseaux étroits, et seulement 2% ont déclaré avoir éliminé un hôpital ou un système de santé pour réduire leurs coûts.

L’ACA a également inauguré une nouvelle ère de réglementation des tarifs, avec des règles fixant des limites de fourchette pour l’âge et l’usage du tabac; la loi inclut également la notation communautaire, qui limite la variation des prix des primes sur le marché individuel. Le pool de risques du marché individuel a été davantage désavantagé par les règlements de l’ACA exigeant que les plans ESI permettent aux enfants de rester à charge du régime de santé de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans. Compte tenu de tous ces facteurs pris ensemble, les actuaires ont proposé de modifier les fourchettes de notation pour augmenter la participation et créer un pool de risques plus large, en réduisant potentiellement les primes des plans d’échange pour les jeunes tout en les augmentant pour les inscrits plus âgés au marché.

Fonctionnant sous le régime de réglementation de l’ACA et de prestations définies par le gouvernement fédéral, les régimes de santé n’ont désormais pas la capacité de fournir une flexibilité locale. Auparavant, les plans de santé pouvaient concevoir et tarifer les produits pour tenir compte des variations locales – appropriées et inappropriées – dans le style et l’intensité de la pratique clinique, le type et la qualité des services disponibles, ainsi que le profil démographique et la santé de la population locale. La participation au régime sur le marché individuel a diminué et la concurrence et le choix des consommateurs ont souffert. En 2013, 395 assureurs étaient au service des inscrits sur les marchés individuels du pays. En 2018, ce chiffre était tombé à 181. En 2019, 77% des comtés américains n’avaient qu’un ou deux assureurs, et 42% de tous les inscrits sur ces marchés n’avaient accès qu’à un ou deux assureurs.

Dans le même temps, l’ACA a renforcé la couverture sur le marché ESI, imposant un mandat employeur obligeant les entreprises de plus de 50 salariés à temps plein à offrir une couverture. Alors que la taxe d’accise sur les régimes de santé «de grande valeur» a été récemment abrogée, l’exclusion fiscale profondément régressive pour les ESI – près des cinq sixièmes des avantages financiers de l’exclusion reviennent à la moitié supérieure des couches de revenu – est restée intacte.

L’exclusion fiscale illimitée existante pour l’ESI est également un facteur majeur de l’augmentation des coûts des soins de santé. La majorité des produits ESI ont de larges réseaux et une valeur actuarielle élevée – une moyenne de 89% selon une enquête du Bureau of Labor Statistic de 2015 mesurant la valeur des produits ESI – tandis que l’employé paie moins que le coût différentiel total (entre ces produits et , produits à valeur actuarielle inférieure) en raison de l’allégement fiscal ESI. Ces caractéristiques, associées à la demande des employés pour de larges réseaux, limitent considérablement la capacité des régimes de santé à imposer des pressions sur les prix et la qualité aux prestataires. Les produits du plan ESI protègent encore davantage la prestation des soins des pressions concurrentielles, isolant une industrie avec une main-d’œuvre négative de longue date et une croissance de la productivité multifactorielle – l’industrie hospitalière.

Réponses progressives à la hausse des coûts des soins de santé: option publique pour un seul payeur

Dans ce contexte, les progressistes ont fait campagne pour de nouvelles réformes, fondées sur la nécessité de déployer au niveau fédéral un nouveau plan gouvernemental de santé, soit pour concurrencer directement les régimes de santé privés, soit pour remplacer complètement l’assurance maladie privée.

Le concept n’est bien sûr pas nouveau. Bien que la version finale de l’ACA n’incluait pas d’option publique «robuste», elle incluait des plans parrainés par le gouvernement fédéral, des plans axés sur la communauté et gérés (coop). Le Congrès a légiféré sur leurs règles de fonctionnement et de gestion, imposant leur entrée dans les échanges en tant que régimes de santé à but non lucratif et dictant leur structure de gouvernance. Les conseils d’administration structurés par des statuts se sont avérés encombrants et affamés les coopératives en démarrage d’une expertise indispensable: les représentants du secteur de l’assurance n’ont pas été autorisés à participer, tandis que les personnes ayant une expertise en la matière n’avaient pas le droit de détenir une majorité de vote.

Subventionné à hauteur de plusieurs milliards de dollars en prêts subventionnés par les contribuables, le programme coop s’est effondré de façon spectaculaire en cinq ans. Des 23 régimes coopératifs originaux qui ont fait l’objet d’un concours d’échange, il n’en restait que quatre en 2018. Les échecs notables comprenaient Evergreen Health, qui a tenté de se convertir en assureur à but lucratif avant de déclarer faillite. Après des pertes collectives de plus de 1 milliard de dollars en 2015, l’effondrement ultérieur du marché coopératif a laissé les contribuables avec plus de 1,3 milliard de dollars de prêts en souffrance et 700 000 Américains sans cette couverture à but non lucratif.

L’effondrement des coopératives offre des leçons importantes aux décideurs. L’exclusion obligatoire de certaines compétences des conseils d’administration des régimes de santé handicape les nouvelles entreprises dans une industrie techniquement complexe. La détermination statutaire de la structure d’une entreprise limite la flexibilité des dirigeants, publics ou privés. La nécessité de participer aux marchés empêche un dialogue productif en réponse aux changements dans la structure du marché, limitant la dynamique concurrentielle tout en freinant simultanément la croissance et l’innovation.

Les propositions législatives progressistes actuelles visant à créer une «option publique» ne renforceraient pas la concurrence sur les marchés de l’assurance maladie; ils saperaient invariablement la concurrence sur le marché en créant certains avantages statutaires ou réglementaires pour le régime public non disponibles pour les régimes de santé privés, y compris les régimes ACA.

Dans le cadre d’une proposition globale de réforme de la santé, l’ancien vice-président Joseph Biden a proposé la création d’un nouveau plan gouvernemental pour concurrencer les plans de santé privés, y compris les plans d’échange ACA ainsi que les plans ESI. Plus récemment, Biden et le sénateur Bernie Sanders (VT-I) ont proposé conjointement une option publique à offrir via les bourses ACA. L’option publique proposée fournirait tous les soins primaires sans partage des coûts et offrirait au moins une option sans franchise. Une option publique telle que proposée serait administrée par CMS et rembourserait les professionnels de la santé sur la base des tarifs de Medicare. Chaque résident américain serait en mesure de s’inscrire au nouveau plan gouvernemental, y compris ceux avec ESI.

Au-delà du langage large des propositions de campagne, les démocrates du Congrès ont détaillé une variété de propositions d’options publiques incorporées dans six projets de loi majeurs à la Chambre et au Sénat. Bien que la conception des projets de loi «option publique» du Congrès diffère, ils souscrivent à un cadre global.

Premièrement, les fonctionnaires fédéraux fixeraient les taux de paiement des médecins, des hôpitaux et des autres professionnels de la santé en dessous des taux du marché commercial, généralement sur la base des taux de Medicare. Cela lierait à jamais une option publique au paiement à l’acte, élargissant ainsi un mode de paiement reconnu comme un problème par les démocrates et les républicains. Avec le gouvernement «faisant pencher la balance de la concurrence» en imposant des taux inférieurs à ceux du marché, une option publique aurait un puissant avantage sur les régimes de santé privés en fixant des primes d’assurance plus faibles.

Deuxièmement, la plupart de ces projets de loi obligeraient, directement ou indirectement, les médecins et autres professionnels de la santé à participer au régime gouvernemental. Par exemple, la loi Choose Medicare Act (S. 1261) et la Medicare at 50 Act (S. 470) inscriraient les médecins existants de Medicare ou Medicaid et d’autres prestataires dans le nouveau plan gouvernemental. De même, le Choice Act (S. 1033) et le Medicare-X Choice Act (H.R. 2000) obligent les médecins ou les professionnels de la santé à s’inscrire dans le nouveau plan gouvernemental en en faisant une condition de participation à Medicare.

Enfin, un nouveau plan gouvernemental favoriserait la consolidation du marché et augmenterait le contrôle fédéral sur les marchés de l’assurance maladie, empêchant la flexibilité locale et étatique. En élargissant la portée de l’admissibilité à l’inscription et des subventions aux contribuables, le Medicare for America Act (H.R.2452), par exemple, inclurait les personnes inscrites à une couverture basée sur l’emploi, y compris les régimes pour grands employeurs, un peu comme la proposition initiale de l’ancien vice-président Biden. Les dépenses de santé augmenteraient probablement considérablement à mesure que les mesures éprouvées de contrôle des coûts telles que les franchises seraient éliminées. Anticipant cela, le Medicare for America Act, par exemple, fournit une liste détaillée des nouvelles taxes pour couvrir les coûts prévus d’une nouvelle option publique.

Pourtant, une énergie et un enthousiasme progressifs importants reposent sur les soins de santé à payeur unique, car les démocrates à la Chambre et au Sénat adoptent simultanément une proposition beaucoup plus radicale: la création d’un programme national d’assurance maladie à payeur unique qui abolirait presque tous les secteurs privé et employeur. assurance parrainée.

Les factures à payeur unique à la fois à la Chambre (H.R.1384, la loi Medicare for All de 2019) et au Sénat (S. 1129, la loi Medicare for All of 2019) élimineraient pratiquement tous les programmes privés et publics. Une couverture privée qui fait double emploi avec le programme parrainé par le gouvernement serait interdite, faisant passer le marché ESI d’environ 157 millions de personnes à un programme public. Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE, le programme fédéral de prestations de santé pour les employés, ainsi que les plans de santé sur les marchés de l’ACA, seraient éliminés en deux ans. Les mesures de Medicare for All couvriraient les immigrants sans papiers, s’écartant considérablement de la tradition des systèmes de santé nationaux européens, y compris le National Health Service du Royaume-Uni, qui exigent une résidence légale pour les soins avancés.

Les prestations seraient normalisées tandis que le secrétaire de la Santé et des Services sociaux déterminerait quels services sont «médicalement nécessaires». L’ironie est que, malgré les plaintes de longue date des médecins au sujet des compagnies d’assurance déterminant la «nécessité médicale», la décision de nécessité médicale serait retirée à plusieurs payeurs aux opinions divergentes et déléguée à un seul agent, avec des options d’appel limitées.

Le partage des coûts serait éliminé. Les inscrits ne feraient face à aucune quote-part, franchise ou coassurance – ces outils éprouvés de plan de santé, utilisés par les payeurs publics et privés pour orienter le comportement des consommateurs et prévenir la surutilisation, seraient interdits. En l’absence d’incitatifs financiers pour les consommateurs à limiter l’utilisation et le transfert de toutes les dépenses de santé privées dans le grand livre fédéral, il n’est pas surprenant que les coûts fédéraux supplémentaires sur 10 ans soient importants, estimés entre 32,6 et 38,8 billions de dollars sur la période 2022 à 2031, contrebalancé par des économies de 5 milliards de dollars en dépenses personnelles annuelles. Malgré la baisse des dépenses de santé personnelles par rapport à la réduction des primes d’assurance et des dépenses médicales directes, les chercheurs estiment également que près des deux tiers des ménages paieraient encore plus pour les soins de santé grâce à des impôts plus élevés.

Enfin, Medicare for All imposerait des prix fixés par voie administrative, assurant la croissance et la monopolisation du système Medicare de médicaments rémunérés à l’acte. En l’absence de conception de réseau, Medicare For All, tout comme Medicare payant à l’acte, existerait en tant que réseau «tout fournisseur volontaire», y compris tous les médecins. La participation des médecins serait déterminée par la conformité des médecins aux nouveaux mandats de prestation de soins du gouvernement fédéral.

Tant l’option publique, telle que proposée, que les propositions de Medicare for All renverseraient la tendance actuelle (et positive) à l’abandon de la médecine payante à l’acte. Bien que les alternatives de soins imparfaits, ajustés au risque, capitalisés et gérés, tels que Medicare Advantage et les programmes de soins gérés Medicaid basés sur l’État, offrent des avantages dans le contexte de la coordination des soins, ainsi que la hiérarchisation du réseau de médecins en fonction du coût et de la qualité. Cela a aidé à servir et à guider nos bénéficiaires les plus défavorisés vers de meilleurs résultats médicaux et la prudence financière.

Dans la partie II de cet article, nous présenterons des solutions axées sur le marché qui s’appuient sur notre système multicouche existant, y compris le financement à cotisations définies, une réinitialisation de la réglementation des assurances et une révision du traitement fiscal fédéral des ESI.

Note de l’auteur

Les opinions exprimées dans cet article sont uniquement celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement les vues de l’Université Johns Hopkins ou de l’une de ses filiales, ou de la Heritage Foundation.

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